Diagnosa Keperawatan CEDERA KEPALA

kasus:
korban KLL di bawa ke RS, GCS 10, muntah sesekali

Pengkajian
1.    Kaji apakah ada jejas di area leher dan bahu untuk memastikan apakah ada cedera servical
2.    Klasifikasikan tipe cedera kepala, kesadaran, dan berat ringannya cedera kepala. Karena GCS 10 maka tergolong dalam Moderate Traumatic Brain Injury (Moderate= 9-12).
3.    Kaji apakah ada mual muntah. Karena ada muntah sesekali, maka diperkirakan TIK meningkat.
4.    Kaji sesuai protokol ATLS/ ABC:
a.    Airway
-    Kaji apakah ada benda asing atau darah dalam saluran nafas
b.    Breathing
-    Lihat apakah ada pergerakan dada dan lakukan  inspeksi untuk mengamati apakah ada gerakan dada yang tertinggal atau dada tidak simetris
-    Kaji nafas dengan teknik look listen and feel untuk memastikan kepatenan jalan nafas
c.    Circulation
-    Masukkan cairan hangat melalui rongga peritonium untuk memastikan adanya keparahan berupa rupture lien, ren atau hepar.

Diagnosa keperawatan
Decress intracranial adptive capacity
Domain: 9 coping / stress tolerance
Class 3 : Neurobehavioral Stress
Definisi: mekanisme dinamik cairan intracranial yang normalnya mengkompensasi untuk meningkatkan volume intracranial yang dikompromisasi untuk menghasilkan ketidakseimbangan berulang pada peningkatan tekanan intracranial sebagai respon stimuli berbahaya dan tidak berbahaya.

Batasan karakteristik:
•    Baseline ICP ≥ 10 mmHg
•    Disproportionate increase in ICP following stimulus
•    Elevated P2 ICP waveform
•    Repeated increases of > 10 mmHg for more than 5 minutes following any of a variety of external stimuli
•    Volume-pressure response test variation (volume pressure ratio 2, pressure-volume index < 10)
•    Wide amplitude ICP waveform
Faktor yang berhubungan:
-    Cedera kepala

NOC
1.    Neurological status
a.    Kesadaran
b.    Control pergerakan pusat
c.    Tekanan intrakranial
d.    Pola nafas:
e.    Tekanan darah
f.    Respiratory rate
2.    Tisue perfusion cerebral
a.    Rata-rata tekanan darah
b.    Muntah
c.    Demam

NIC
1.    Intracranial Pressurre (ICP) Monitoring
Definisi : pengukuran dan interpretasi data pasien untuk regulasi tekanan intrakranial
Aktivitas :
a.    Merekam data tekanan intrakaranial
b.    Monitor kualitas dan karakteristik perubahan TIK

2.    Respiratory Monitoring
Definisi : pengumpulan dan analisa data pasien untuk memastikan kepatenan jalan nafas dan pertukaran gas yang adekuat
Aktivitas :
a.    Monitor jumlah irama, kedalaman dan usaha untuk bernafas
b.    Monitor bunyi nafas, seperti crowing dan snoring
c.    Monitor pola nafas : bradypnea
3.    Cerebral Perfusion Promotion
Definisi : promosi dari perfusi yang adekuat dan membatasi komplikasi untuk pasien yang mengalami atau berisiko terhadap ketidakadekuatan perfusi serebral
Aktivitas :
a.    Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan parameter hemodinamik dan menjaga parameter hemodinamik di rentang normal
b.    Memberikan agen untuk menarik volume intravaskular jika dibutuhkan seperti koloid, produk darah, dan kristaloid
c.    Mempertahankan lever serum glukosa pada rentang normal
d.    Hindari memposisikan leher dalam posisi fleksi, berikan medikasi nyeri jika diperlukan
e.    Monitor tanda – tanda pendarahan
f.    Monitor status neurologis
g.    Hitung dan monitor tekanan perfusi serebral (CPP)
h.    Monitor MAP
4.    Fever Treatment
Definisi : manajemen pasien dengan hiperpirexsia yang disebabkan karena faktor non–lingkungan.
Aktivitas :
a.    Monitor suhu secara periodik jika diperlukan
b.    Monitor warna kulit dan suhu
c.    Monitor tekanan darah, nadi, dan respirasi
d.    Monitor penurunan level dari tingkat kesadaran
e.    Monitor intake dan output cairan
f.    Monitor abnormalitas elektrolit
g.    Monitor keseimbangan asam basa
h.    Berikan cairan intravena jika diperlukan
i.    Berikan pengobatan untuk mencegah atau mengontrol menggigil
j.    Monitor temperatur untuk mencegah treatment yang menyebabkan hipotermi
5.    Vomiting Management
Definisi : cegah dan kurangi muntah
Aktivitas :
a.    Kaji warna, konsistensi darah saat muntah
b.    Menentukan frekuensi dan durasi muntah
c.    Identifikasi faktor yang menyebabkan atau berkontribusi terhadap muntah seperti obat – obatan dan tindakan prosedural
d.    Dorong pemberian anti – emetik untuk mencegah muntah jika memungkinkan
e.    Posisikan untuk mencegah aspirasi
f.    Pertahankan jalan nafas
g.    Menyediakan kenyamanan selama episode muntah, tunggu minimal 30 menit setelah muntah sebelum diberikan cairan untuk pasien
h.    Dorong untuk beristirahat
i.    Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan memberikan dukungan untuk pasien
j.    Monitor seluruh efek dari manajemen muntah



>>> kelompok tutor 3 blok 4.2